Microbiologia: Piodermite e exercício

PIODERMITES ESTAFILOCÓCICAS (Estafilococcias)

CONCEITO

A Etmologia da palavra diz que

PIO : material purulento

DERME : parte logo abaixo da epiderme

ITE : sufixo de inflamação/infecção.

Portanto, infecção da derme que gera secreção purulenta.

O agente causal mais freqüente das formas primárias é o Staphylococcus aureus plasmocoagulase positivo.

Em condições de debilidade do hospedeiro, o processo pode ser desencadeado por outros microorganismos como os bacilos coliformes e os estafilococos plasmocoagulase negativos.

As piodermites são infecções cutâneas causadas por microrganismos Gram-positivos (mais freqüentemente estão envolvidos os estreptococos e os estafilococos, estes últimos integrantes habituais da flora permanente da pele íntegra), agentes que determinam processos inflamatórios nas diversas camadas do tegumento e dos anexos, resultando em afecções dermatológicas características.

As piodermites podem ser indicadores de eventos superficiais isolados ou de processos generalizados de severidade variável, que estão associados a deficiências da função imunitária (como nos casos de síndromes incomuns - Agamaglobulinemia congênita, síndromes de Chediak-Higashi e de Wiskott-Aldrich -, Dermatite atópica ou Infecção pelo HIV-1).

NÍVEIS DA INFECÇÃO NA PELE

Quanto mais profundo for o comprometimento da pele e dos anexos, maior a probabilidade de ocorrência de sintomas gerais, tais como febre, cefaléia, infartamento ganglionar e septicemia.
 

CLASSIFICAÇÃO

FOLICULITES
Têm início no folículo piloso e apresentam-se sob as formas:

• Primárias
   superficial, representada pela  ostiofoliculite
   profunda, representada por sicose e  hordéolo (terçol)

OSTIOFOLICULITE, FOLICULITE PUSTULOSA SUPERFICIAL OU  IMPETIGO DE BOCKHARDT

• • Primárias
     superficial, representada pela  ostiofoliculite
     profunda, representada por sicose e  hordéolo (terçol)

·         Agente causal habitual: Staphylococcus aureus.

·         Quadro clínico: surge pequena pústula folicular que sofre ruptura e dessecação para então formar crosta.  

·         As lesões pustulosas têm paredes finas e frágeis e  centro branco-amarelado. Aparecem agrupadas e curam-se em poucos dias.

·         As lesões da ostiofoliculite costumam ser numerosas e localizar-se, de preferência, na face (especialmente região perioral), no couro cabeludo e nas extremidades.

·         A foliculite superficial ou ostiofoliculite pode ser resultado de coçadura, picada de inseto, irritação com erosão local ou outros estímulos equivalentes. 

Tratamento da foliculite superficial:

1) lavar a região comprometida com água e sabonete comum duas a quatro vezes ao dia;

A higiene local é muito importante
nesses casos!

2) antibióticos tópicos indicados: neomicina, clindamicina, eritromicina, mucipirocina.

3) antibioticoterapia sistêmica (indicada nos casos recalcitrantes): penicilina benzatina, eritromicina, doxiciclina, tetraciclina, azitromicina, ciprofloxacina, entre outros produtos, considerados os riscos.

Observação importante!

No tratamento local das piodermites devem ser evitados os antissépticos tópicos populares como merthiolate, mercurocromo, furacin e anasseptil.

Esses produtos são altamente sensibilizantes e provocam, com freqüência, dermatites de contato.

Profunda

SICOSE DA BARBA  

Agente causal: Staphylococcus aureus.

As fossas nasais e a pele colonizada são reservatórios de agentes causadores de sicose da barba.

Quadro clínico:

Pápulas e pústulas foliculares do tamanho de cabeça de alfinete, centradas por pêlo facilmente removível.

No início do quadro observa-se eritema, ardor e/ou prurido, geralmente no lábio superior.

As pústulas costumam romper-se com o ato de lavar e barbear a região, quando então dá-se a inoculação direta das bactérias. A área lesada eritematosa resultante passa a ser sítio de nova infecção.

As lesões tendem a cronificar-se e o processo de crescimento do pêlo não fica prejudicado.

Há inflamação folicular e perifolicular crônica e recorrente.

Nos casos mais intensos, a sicose da barba pode associar-se a blefarite marginal e conjuntivite.

As localizações mais comuns dessa foliculite profunda são: barba, cílios, axilas, púbis e coxas.

Diagnóstico Diferencial:

Tinha da barba, dermatite de contato, dermatite seborréica, lúpus eritematoso, pseudofoliculite da barba (mais comum em pacientes negróides, quando muitos pêlos são  encravados) e sicose herpética.

 Tratamento da sicose da barba:

1) lavar a área comprometida com água e sabonete duas vezes ao dia;

2) antibioticoterapia tópica: mucipirocina, neomicina, clindamicina, eritromicina;

3) antibioticoterapia sistêmica (para os casos graves): eritromicina, cefalosporina, oxacilina, cloxacilina ou dicloxacilina;

4) nas infecções agudas: compressas quentes com solução de Bürow diluída a 1:20, duas vezes ao dia, durante cinco a dez minutos por vez. 

Existe uma apresentação especial da sicose da barba, que é denominada sicose lupóide, por sua semelhança com o chamado lupus vulgar.

Caracteriza-se pela presença de placa atrófica central, sem pêlos, que se estende perifericamente, marginada por pústulas e crostas.

HORDÉOLO OU TERÇOL

Agente causal: Staphylococcus aureus

É uma infecção estafilocócica profunda dos cílios e glândulas de Meibomius.

O edema acentuado deve-se à frouxidão do tecido palpebral.

É comum entre indivíduos que apresentam blefarite, manifestação usualmente associada à dermatite seborréica.

• Secundárias:
   furunculose
   hidradenite
   acne conglobata
   foliculite dissecante do couro  cabeludo
   foliculite queloideana da nuca.

·         ABSCESSO  

·         Coleção volumosa e profunda de pús que pode acometer qualquer órgão.

·         Na pele desenvolve-se a partir de foliculite profunda ou traumatismos ao redor de corpos estranhos ou de infecções mais profundas.

·          Pode drenar na pele como coleção purulenta, mas geralmente apresenta-se como nódulo

·         Paroníquia Piogênica

FURUNCULOSE

Conceito: abscesso estafilocócico perifolicular, circunscrito, arredondado, agudo, doloroso, com maior supuração central na área em que forma-se tecido necrótico, que é eliminado depois de um período variável de dias. A massa necrótica eliminada é denominada carnicão. Chama-se antraz o agrupamento de dois ou mais furúnculos.

A localização mais comum dos furúnculos é o nariz, axilas e regiao glútea.

Agente causal: Staphylococcus aureus.

• Fatores predisponentes

·         FURUNCULOSE  

·         Fatores predisponentes: alcoolismo, má-nutrição, discrasias sangüíneas, diabetes, distúrbios da função neutrofílica, dermatite atópica, infecção com imunossupressão induzida pelo HIV-1, imunossupressão iatrogênica, estado de portador nas fossas nasais, contaminação das áreas intertriginosas (dobras) e perianal.

•  Furunculose crônica
  Furunculose crônica: acontece por autoinoculaçào, sendo que os focos emissores de estafilococos são as fossas nasais e/ou as regiões inguinais. Dá-se a disseminação familiar entre indivíduos com pele colonizada.
  
  A furunculose hospitalar pode determinar microepidemias e seu controle inclui a lavagem rigorosa e constante das mãos com clorexidine a 4%.
  
  Tratamento:
  
  1) compressas mornas/calor úmido;
  2) antibioticoterapia sistêmica com penicilina resistente à penicilinase (oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina), eritromicina, cefalosporina;
  3) drenagem cirúrgica dos abscessos.
  
  Nos casos de furunculose crônica recidivante:

·         1) deve ser prevenida a autoinoculação;
2) a assepsia local deve ser feita com água e sabão (pode ser usado sabonete antibacteriano) e clorexidine, com atenção especial para a lavagem das regiões das axilas e inguinal;
3) deve ser feita lavagem diária das roupas de uso pessoal e de cama;
4) deve-se proceder à lavagem freqüente das mãos;
5) está indicada antibioticoterapia tópica das narinas dos pacientes e de seus familiares duas vezes ao dia, durante pelo menos quatro semanas;
6) está indicada antibioticoterapia sistêmica para o paciente: cloxacilina, 1g/dia durante 15 dias.

·         Erradicação da condição de portador nasal:
Rifampicina 600mg+cloxacilina 500mg 4 vezes ao dia, durante 10 dias ou Clindamicina 150mg/dia, durante três meses.

HIDRADENITE  

Definição: infecção crônica supurativa das glândulas apócrinas, em decorência da obstrução dos ductos glandulares.
Mais comum em mulheres, tem início durante ou após a puberdade, uma vez que é esse o período em que se desenvolvem as glândulas apócrinas.

As axilas são as regiões mais atingidas, mas outras áreas podem ser afetadas, tais como a aréola mamária, regiões inguinocrural eanogenital.

A irritação cutânea por desodorantes e antiperspirantes, a raspagem dos pelos, a depilação mecânica ou com cremes depilatórios e as roupas justas podem atuar como fatores importantes na causa de obstrução dos ductos glandulares apócrinos. Doenças como a anemia, o diabetes e a obesidade podem ser predisponentes.

Manifestações clínicas:

A lesão inicial é uma pápula, que evolui para nódulo profundo, inflamatório e muito doloroso. Há piora no período pré-menstrual.
Após a lesão inicial podem surgir outras, formando um rosário de nódulos dolorosos. As lesões podem romper-se e eliminar material denso, purulento.

A hidradenite deve ser diferenciada do furúnculo, que é superficial, e das doenças linfadenopáticas fistulizantes, como a tuberculose, actinomicose, linfogranuloma venéreo e fístulas de origem variada, principalmente na região anorretal.

O tratamento consiste de eliminação das possíveis causas predisponentes, antibioticoterapia, drenagem dos abscessos e cirurgia, principalmente nos casos crônicos com fibrose.

IMPETIGO ESTAFILOCÓCICO OU NEONATAL

Agente causal: Staphylococcus aureus coagulase-positivo tipo 2 ou fagotipo 71.  

·         Quadro clínico: atinge recém-nascidos, principalmente nos dias quentes. É caracterizado pela presença de bolhas frágeis e amplas, sugerindo o aspecto das bolhas do pênfigo foliáceo ("fogo selvagem"). Quando se rompem, tais bolhas deixam crostas circinadas e exsudativas (impetigo circinado).

·         Localização preferencial: face, seguindo-se as mãos e áreas não cobertas dos recém-nascidos.

·         Nos adultos costuma atingir axilas, mãos e virilhas.

• Complicações

·         IMPETIGO ESTAFILOCÓCICO OU NEONATAL

·         Complicações: Os sintomas e sinais sistêmicos da criança são fraqueza, febre tardia, diarréia com fezes esverdeadas. Podem desenvolver-se rapidamente bacteremia, pneumonia e meningite, resultando, não raro, em morte. O tipo neonatal é extremamente contagioso, ameaçando berçários e tendo início geralmente entre os 4o. e 10o. dias de vida da criança.


Tratamento: Assepsia rigorosa, antibioticoterapia sistêmica.

SÍNDROME ESTAFILOCÓCICA DA PELE ESCALCADA

Síndrome da pele escaldada (SSSS)*, doença de Ritter ou dermatite esfoliativa neonatal
* Staphylococcal Scalded Skin Syndrome

Agente causal: Staphylococcus aureus tipo 2 ou fagotipo 71.

A toxina estafilocócica é responsável pela esfoliação e epidermólise, causando comprometimento à distância. O foco de infecção é distal na faringe, nariz, ouvido ou conjuntiva. Pode também ocorrer a partir de septicemia ou infecção cutânea.

·         Quadro clínico e Diagnóstico Diferencial: dermatose generalizada, esfoliativa, com destacamento ou clivagem da pele em camadas, lesões confluentes, estado febril.

·         O início é abrupto, com febre, hipersensibilidade da pele e eritema das regiões do pescoço, axilas e regiões inguinais. A esfoliação aparece em prazo de horas ou dias, depois do início dos sintomas e sinais já mencionados. São poupadas palmas e plantas, além das mucosas. O sinal de Nikolsky é positivo.  

·        
A idade mais atingida é a dos recém-nascidos e crianças. Rara entre adultos, pode acometer indivíduos com distúrbio imunitário.

·         Deve ser feito diagnóstico diferencial entre SSSS e NET (Necrólise Epidérmica Tóxica).

·         Na SSSS a ruptura da bolha processa-se logo abaixo da camada granulosa, enquanto que na NET, que é induzida por drogas, a ruptura localiza-se na junção dermoepidérmica.

• Tratamento

·         SÍNDROME ESTAFILOCÓCICA DA PELE ESCALCADA

·         Tratamento:

·         1) antibioticoterapia sistêmica: penicilina resistente à penicilinase (oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina) e eritromicina;

·         2) reposição hidreletrolítica;

·         3) outras medidas gerais de suporte.

·         Observações:

contraindicado uso de esteróides. Bom prognóstico.

SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO

Agente causal: Grupos de Staphylococcus aureus produtores de toxina.

O quadro pode, ocasionalmente, ser determinado pelo Streptococcus.

Quadro clínico: febre maior ou igual a 38,9o.C, erupção eritemato-maculosa generalizada, descamação das palmas e plantas entre uma e duas semanas após o início do quadro. Podem ocorrer hiperemia das mucosas, hipotensão e comprometimento de outros sistemas: gastrointestinal (vômitos, diarréia), muscular (aumento da creatinina, mialgias), renal (piúria sem infecção, uréia e creatinina elevadas), hematológico (plaquetopenia), SNC (desorientação).

Os testes de laboratório devem ser negativos sorológicos para tifo exantemático , leptospirose, rubéola; cultura de sangue, urina e líquido cefalorraquidiano.

Diagnóstico diferencial: exantemas virais, doença de Kawasaki, escarlatina, erupções por drogas, lupus eritematoso sistêmico, NET e SSSS.

Grupo populacional atingido: mulheres jovens, do 1o. ao 6o. dia da menstruação, representam cerca de 90% dos casos.

A maioria delas tem histórico de uso de tampões absorventes e/ou esponjas anticoncepcionais.

·         Tratamento:

1) antibioticoterapia sistêmica: 1,0 a 1,5 g nafcilina IV 4/4h;

2) reposição hidreletrolítica e

3) drenagem do local infectado.

PIODERMITES ESTREPTOCÓCICAS

A piodermite estreptocócica (ou estreptodermia) é provocada pelo Streptococcus pyogenes, estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield.

Conceito

A doença estreptocócica primária é caracterizada pela presença de máculas eritematosas com cerca de 2mm que evoluem para vesículas ou bolhas efêmeras; estas se rompem e formam exsudato seco, com crostas espessas amareladas que podem ser facilmente removidas.

O estreptococo pode também causar panarício ou doença estreptocócica periungueal.

·         CELULITE

·         Conceito

É uma inflamação supurativa causada por Streptococcus pyogenes,  que envolve principalmente o tecido subcutâneo.
A diferença entre a celulite  e a erisipela  é que na celulite as bordas não são tão definidas quanto na erisipela e as recidivas são raras. O aspecto é semelhante, de menor intensidade.  

·         Quadro clínico: Inicialmente ocorre eritema local, que rapidamente evolui para infiltração depressível da área. Pode haver rompimento do tecido, com eliminação de pus e material necrótico. Quando se apresenta como abscesso, há tendência à circunscrição e supuração, quando se apresenta como flegmão, há tendência à difusão do processo.
As complicações da celulite incluem gangrena, abscesso metastático e septicemia.

Observação:
Não tem relação com a lipodistrofia ginóide, popularmente denominada celulite e que diz respeito a distúrbio da distribuição de gordura, comum nas mulheres.

·         Tratamento: É sempre sistêmico, com o emprego de penicilina, cefazolina ou vancomicina.

·         ECTIMA 

·         É uma dermatite estreptocócica de caráter erosivo e ulcerativo que ocorre geralmente em condições de higiene precária ou como resposta a microtraumatismos e se manifesta como úlceras múltiplas bacterianas, revestidas por crostas e localizadas predominantemente nas pernas.
O estreptococo envolvido também é o beta-homolítico do grupo A e a infecção é favorecida por trauma, coçagem, manipulação da lesão inicial e má -higiene.

·         O quadro clínico: ectima tem início com o aparecimento de vesícula, vésico-pústula ou pústula, que se aprofunda, originando lesão ulcerada recoberta por crosta espessa. Ao regredir, a ectima deixa cicatrizes (uma ou várias).

·         Tratamento:

·         1) lavagem da área comprometida com água e sabão duas a quatro vezes ao dia;

2) tratamento tópico com creme de mucipirocina ou spray de rifocina, duas vezes ao dia;

3) antibioticoterapia sistêmica: oxacilina ou eritromicina.

ERISIPELA

Conceito

É uma forma de celulite superficial estreptocócica e o agente causal é o estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield. Ocorre habitualmente na face e nos membros inferiores. A infecção é universal e não tem maior prevalência em determinado grupo etário. É muito comum em obesos, diabéticos, com insuficiência circulatória de extremidades.

A penetração do estreptococo para produzir erisipela ocorre por soluções de continuidade da pele (fissuras, escoriação, intertrigo, lesões micotizadas e com maceração).

Quadro clínico: O processo de instalação do estreptococo e a evolução da infecção são rápidos e coexistem sinais e sintomas gerais de infecção, principalmente com febre e calafrios. A área comprometida torna-se eritemato-edematosa, quente e dolorosa. Podem surgir bolhas (erisipela bolhosa). A zona afetada apresenta borda nítida e esta avança conforme a progressão da doença. Existe adenite satélite. Podem ocorrer surtos repetidos numa mesma região (erisipela recidivante). O linfedema ou mesmo o quadro de elefantíase podem ocorrer como conseqüência dos surtos repetidos de erisipela.

Tratamento:

·         1) repouso absoluto no leito, principalmente quando o processo acomete o membro inferior;

2) antibioticoterapia: a droga de escolha é a penicilina e a dose é variável de acordo com a intensidade do quadro. Pode ser associada sulfa de eliminação lenta (sulfadimetoxina) após a fase aguda, para evitar a recaída, é conveniente administrar penicilina durante três ou quatro semanas, sob a forma de penicilina de eliminação lenta (Penicilina Benzatina 1.200.000 UI uma vez por semana ou sulfadimetoxina, o equivalente de 0,5 a 1,0 g/dia).

3) nos casos de erisipela do membro inferior é necessário que o doente mantenha os pés elevados à noite e , se houver edema vespertino, deve usar por algum tempo meia elástica. Em caso de alergia à penicilina ou à sulfa, empregar outros antibiótoticos, tais como eritromicina.

·         O quadro extremo e dramático de elephantiasis nostras é consequente a numerosos surtos de erisipela em pacientes com vulnerabilidade vascular congênita ou familiar.

·        IMPETIGO GYRATUM

Impetigo gyratum (ou impetigo circinado) é o nome dado ao quadro de piodermite em que as lesões se estendem perifericamente, ficando as áreas centrais livres. Largos círculos formam-se pela fusão das lesões esparsas.

As lesões do impetigo circinado localizam-se nas áreas expostas do corpo: face, pescoço, mãos e pernas.
Associa-se freqüentemente à infecção pelo estafilococo.

Complicações